Samsun Granülomatöz Mastit

Granülomatöz mastit, meme dokusunda granülom adı verilen küçük iltihap odaklarının oluşmasıyla seyreden, iyi huylu ancak kronik bir hastalıktır. En sık görülen biçimi, altta yatan belirgin bir neden bulunamadığı için idiyopatik granülomatöz mastit olarak adlandırılır.

Hastalık bulaşıcı değildir ve klasik anlamda bir mikrobik enfeksiyon sayılmaz. Bağışıklık sisteminin süt kanalları çevresindeki dokuya karşı verdiği abartılı bir yanıtın rol oynadığı düşünülmektedir; hormonal etkenler, emzirme dönemi değişiklikleri ve bazı bakterilerin katkısı da araştırılan başlıklar arasındadır.

Çoğunlukla 20-40 yaş aralığındaki, son birkaç yıl içinde doğum yapmış ya da emzirmiş kadınlarda ortaya çıkar. Tek memede, sıklıkla meme başının uzağında yerleşen ağrılı bir kitleyle başlar; zamanla ciltte kızarıklık, apse ve kendiliğinden açılan akıntılı yaralar eklenebilir.

Tablonun hem elle muayenede hem de görüntülemede meme kanserine benzeyebilmesi, bu hastalığın en önemli özelliklerinden biridir. Bu nedenle granülomatöz mastit tanısı hiçbir zaman yalnızca görünüme dayanarak konmaz; mutlaka doku örneğiyle doğrulanır.

Hastalığın kendi haline bırakıldığında dahi aylar içinde sönümlenebildiği bilinmektedir; ancak bu süre boyunca ağrı, akıntı ve tekrarlayan apseler yaşam kalitesini belirgin biçimde bozabilir. Tedavinin amacı bu süreci kısaltmak, alevlenmeleri kontrol altına almak ve meme dokusunda kalıcı şekil bozukluğunu en aza indirmektir.

Granülomatöz mastit çoğu hastada memede giderek büyüyen, ağrılı ve sert bir kitleyle kendini gösterir. Belirtiler günler içinde değil, genellikle haftalar içinde gelişir ve dalgalı bir seyir izler.

• Tek memede ele gelen, ağrılı ve düzensiz sınırlı sertlik ya da kitle
• Kitlenin üzerindeki ciltte kızarıklık, ısı artışı ve gerginlik
• Cilt altında toplanan iltihabın oluşturduğu apse ve zaman zaman kendiliğinden açılan akıntılı yaralar (fistül)
• Meme başında içe çekilme ya da ciltte portakal kabuğu benzeri görünüm gibi kanseri düşündürebilen değişiklikler
• Aynı taraf koltuk altında büyümüş, hassas lenf bezleri
• Bazı hastalarda eklem ağrısı ve bacak ön yüzünde ağrılı kızarık nodüller (eritema nodozum) gibi meme dışı bulgular

Değerlendirme muayeneyle başlar; ardından meme ultrasonu istenir. Ultrasonda birbirine tünellerle bağlanan sıvı koleksiyonları ve düzensiz hipoekoik alanlar görülebilir. Kırk yaş üzerindeki hastalarda ya da kuşkulu bulgularda mamografi eklenir; seçilmiş olgularda meme MR görüntülemesi yaygınlığın haritalanmasına yardımcı olur.

Kesin tanı, ultrason eşliğinde yapılan kalın iğne (kor) biyopsisiyle konur. Patolojik incelemede süt lobülleri çevresinde yerleşen granülomların görülmesi tipiktir. Alınan örneklerde ayrıca tüberküloz ve mantar gibi enfeksiyon etkenleri araştırılır; çünkü bu hastalıkların tedavisi tamamen farklıdır.

Akıntı varsa kültür alınması, gerektiğinde sarkoidoz ve romatolojik hastalıklara yönelik ek tetkikler yapılması ayırıcı tanının parçasıdır. Tüm bu basamaklar tamamlanmadan uzun süreli kortizon tedavisine başlanmaz; tanının doku düzeyinde doğrulanması, sonraki her kararın zeminini oluşturur.

Granülomatöz mastitte tek bir standart tedavi yoktur; seçenekler hastalığın yaygınlığına, şikâyetlerin şiddetine, apse varlığına ve hastanın tercihlerine göre kademeli olarak planlanır. Aynı hastada süreç içinde birden fazla yöntem art arda ya da birlikte kullanılabilir.

Sınırlı ve az şikâyet veren tablolarda yalnızca yakın izlem yeterli olabilir; hastalık kendi seyrinde aylar içinde gerileyebilir. Belirgin iltihap bulgularında ise en sık başvurulan ilaç grubu kortikosteroidlerdir. Kortizon tedavisi çoğu hastada kitlenin küçülmesini ve ağrının azalmasını sağlar; doz, hekim kontrolünde yavaş yavaş azaltılarak kesilir.

Kortizona yanıt alınamayan, doz azaltılınca alevlenen ya da kortizonun yan etkileri nedeniyle kullanılamadığı hastalarda metotreksat gibi bağışıklık sistemini düzenleyen ilaçlar devreye girebilir. Bu ilaçlar düzenli kan tetkikleriyle izlenerek kullanılır. Apse gelişen hastalarda iğneyle boşaltma (aspirasyon) ya da küçük bir kesiyle drenaj, hem rahatlama sağlar hem de kültür alınmasına imkân verir.

Hangi basamaktan başlanacağı ve hangi hızla ilerleneceği, biyopsi sonucu ve görüntüleme bulgularını değerlendiren hekim tarafından hastayla birlikte kararlaştırılır. Emzirmeye devam eden ya da gebelik planlayan hastalarda ilaç seçimi bu duruma göre düzenlenir.

Granülomatöz mastitin hasta açısından en çok bilgi gerektiren yönü, sürecin uzunluğudur. Hastalığın tamamen sakinleşmesi çoğu hastada aylar sürer; bazı hastalarda bu süre bir yılı aşabilir. Bu durum tedavinin başarısız olduğu anlamına gelmez; hastalığın doğası böyledir.

Tedavi sırasında ara ara alevlenmeler görülebilir. Kitlenin yeniden büyümesi, ciltte yeni bir kızarıklık ya da akıntının tekrarlaması planın gözden geçirilmesini gerektirir; ancak çoğu zaman ilacın dozunun ya da türünün ayarlanmasıyla süreç yeniden kontrol altına alınır.

Cerrahi, granülomatöz mastitte ilk basamak tedavi değildir; ancak doğru zamanda ve doğru hastada uygulandığında sürecin önemli bir parçası olabilir. En sık başvurulan girişim, cilt altında toplanan iltihabın iğneyle ya da küçük bir kesiyle boşaltılmasıdır.

İlaç tedavisine yeterli yanıt vermeyen, sık tekrarlayan ya da sınırlı bir alanda yoğunlaşan hastalıkta, hastalıklı dokunun çevresindeki sağlam dokuyla birlikte çıkarılması (geniş eksizyon) gündeme gelebilir. Bu ameliyatın, iltihabın en aktif olduğu dönemde değil, ilaçlarla tablo sakinleştirildikten sonra yapılması yara iyileşmesi ve nüks açısından daha uygun kabul edilir.

Ameliyat planlanırken çıkarılacak doku miktarı ile memenin şekli arasındaki denge gözetilir; gerektiğinde onkoplastik tekniklerden yararlanılarak meme bütünlüğü korunmaya çalışılır. Yaygın hastalıkta memenin tamamının alınması ancak çok seçilmiş, diğer tüm seçeneklerin tükendiği durumlarda konuşulan bir istisnadır.

Cerrahi sonrasında da izlem sürer; çünkü ameliyat tek başına nüksü tamamen ortadan kaldırmaz. İlaç tedavisi, drenaj ve cerrahinin hangi sırayla kullanılacağı her hastada yeniden değerlendirilen, kişiye özel bir karardır.

Samsun granülomatöz mastit tedavisi; doğru tanı, kademeli ilaç tedavisi, gerektiğinde drenaj ve seçilmiş hastalarda cerrahiyi birleştiren, aylara yayılan bir yönetim sürecidir. Hastalığın kansere benzeyen görünümü nedeniyle sürecin en kritik adımı, tanının biyopsiyle doğrulanmasıdır.

Tedavide amaç yalnızca kitleyi küçültmek değil; ağrıyı azaltmak, apse ve akıntı dönemlerini kontrol altına almak, meme dokusunu ve görünümünü olabildiğince korumaktır. Bu hedeflere çoğu hastada cerrahiye gerek kalmadan, ilaç tedavisi ve yakın izlemle ulaşılır.

Sürecin dalgalı seyri hastayı yıldırabilir; alevlenmeler planın yanlış olduğunu değil, hastalığın doğasını yansıtır. Düzenli kontrol, ilaç uyumu ve hekim ile kurulan açık iletişim, bu dönemin olabildiğince sorunsuz geçirilmesini sağlar.

Tedavi tamamlandıktan sonra da bir süre izlem sürdürülür; olası bir nüks erken yakalandığında çok daha kolay yönetilir.

Memede ağrılı kitle, ciltte kızarıklık ya da akıntılı yara fark edildiğinde bu bulgular kendiliğinden geçmesi beklenmeden değerlendirilmelidir. Benzer belirtiler meme kanserinde de görülebildiğinden, ayrımı yapacak olan tetkikler ve hekim muayenesidir; internetteki genel bilgiler bu değerlendirmenin yerini tutmaz.