Samsun Mide Kanseri Cerrahisi

Total Gastrektomi

Total gastrektomi, midenin tamamının çıkarıldığı ameliyattır. Tümör midenin üst kısmında, yemek borusuyla birleşim bölgesine yakın yerleştiğinde ya da mide içinde yaygın veya birden fazla odak halinde bulunduğunda tercih edilir.

Mide alındıktan sonra yemek borusu doğrudan ince bağırsağa ağızlaştırılır; bu bağlantıya özofagojejunostomi denir.

Midenin tamamen çıkarılması sindirimi kalıcı biçimde değiştirir. Besinler artık depolanmadan ince bağırsağa geçtiği için öğünler küçülür ve sıklaşır. B12 vitamininin emilimi için gereken iç faktör üretimi ortadan kalktığından, bu vitaminin ömür boyu dışarıdan desteklenmesi gerekir.

Ameliyat sırasında yemek borusuyla bağırsak arasında kurulan bağlantının gerginlik olmadan ve iyi kanlanan dokularla yapılması, iyileşmenin sorunsuz ilerlemesi açısından belirleyicidir.

Bu nedenle cerrah, çıkarılacak sınırları ameliyat öncesindeki endoskopi ve görüntüleme bulgularına dayanarak önceden planlar.

Kapsam geniş olsa da hastaların büyük bölümü zamanla yeni beslenme düzenine uyum sağlar. İlk aylarda kilo kaybı beklenen bir durumdur ve diyetisyen desteğiyle izlenir. Kontrollerin aksatılmaması, hem beslenme hem hastalık takibi açısından önem taşır.

Subtotal Gastrektomi

Subtotal gastrektomi, midenin alt bölümünün tümörle birlikte çıkarıldığı, üst kısmının ise korunduğu ameliyattır; parsiyel gastrektomi olarak da anılır. Tümör midenin alt ya da orta kesiminde yerleştiğinde ve üst sınırdan yeterli sağlam doku payı bırakılabildiğinde uygulanır. Kalan mide bölümü ince bağırsağa bağlanarak sindirim yolu yeniden kurulur.

Midenin bir bölümünün korunması, besinlerin kısa süreli de olsa depolanmasını sağlar. Bu nedenle öğün hacimleri, midenin tamamının alındığı girişimlere kıyasla genellikle daha rahat tolere edilir. Yine de ilk dönemde az ve sık beslenme kuralı bu hastalar için de geçerlidir; porsiyonlar zamanla ve hekim onayıyla kademeli olarak artırılır.

Ameliyatta çıkarılan dokunun sınırları patoloji laboratuvarında incelenir. Kesi kenarlarında tümör hücresi görülmesi durumunda ek cerrahi ya da tamamlayıcı tedaviler gündeme gelebilir.

Hangi yöntemin seçileceği görüntüleme ve endoskopi bulguları birlikte değerlendirilerek önceden planlanır; gerektiğinde ameliyat sırasında güncellenir.

Lenf Nodu Çıkarılması ve Evreleri

Lenf nodu diseksiyonu, mide çevresindeki lenf bezlerinin ameliyat sırasında çıkarılmasıdır. D1 diseksiyon mideye doğrudan komşu bezleri kapsar. D2 diseksiyonda ise bunlara ek olarak mide çevresindeki ana damarlar boyunca uzanan lenf bezleri de alınır. D2 diseksiyon, doğru evreleme ve hastalığın kontrolü açısından standart kabul edilir.

Çıkarılan bezler patoloji laboratuvarında tek tek incelenir. Tutulan bez sayısı, hastalığın evresini belirleyen temel verilerden biridir. Bu nedenle yeterli sayıda lenf bezinin çıkarılması yalnızca tedavinin değil, doğru evrelemenin de gereğidir. Rapordaki bu sayı, sonraki tedavi planının dayanağını oluşturur.

Diseksiyonun genişlemesi ameliyat süresini uzatır ve teknik olarak daha ayrıntılı çalışma gerektirir. Bu nedenle kapsam, hastanın genel durumu ve eşlik eden hastalıkları göz önünde bulundurularak belirlenir. Karar, ameliyat öncesi değerlendirmede ortaya çıkan verilere göre hekim tarafından verilir.

Evreleme TNM sistemine göre yapılır. T tümörün mide duvarındaki derinliğini, N tutulan lenf bezi sayısını, M uzak organ yayılımını gösterir. Bu üç başlığın birleşimi evreyi verir; ameliyat sonrasında ek tedavi gerekip gerekmediğine bu evreye bakılarak karar verilir.

Ameliyat öncesi tahmini evre ile patoloji sonrası kesin evre her zaman aynı çıkmayabilir; belirleyici olan çıkarılan dokunun incelenmesidir.

Preoperatif Değerlendirme ve Testler

Ameliyat öncesi değerlendirmenin amacı, hastalığın yayılımını netleştirmek ve hastanın cerrahiyi güvenle geçirip geçiremeyeceğini ortaya koymaktır.

Bu aşamada hem tümöre hem hastanın genel durumuna yönelik incelemeler yapılır; ikisi birlikte değerlendirilmeden ameliyat kararı verilmez.

• Endoskopi ve biyopsi: tanının doku düzeyinde doğrulanması
• Kontrastlı bilgisayarlı tomografi: tümörün ve olası yayılımın haritalanması
• Gerektiğinde PET-BT ve endoskopik ultrasonografi ile ileri değerlendirme
• Kan sayımı, biyokimya ve albümin gibi laboratuvar tetkikleri
• Beslenme durumunun ve son dönemdeki kilo kaybının değerlendirilmesi
• Kalp ve akciğer risklerinin gözden geçirilmesi
• Seçilmiş hastalarda tanı amaçlı laparoskopi

İlerlemiş evrelerde ameliyattan önce kemoterapi uygulanabilir. Neoadjuvan tedavi denen bu yaklaşım, tümörü küçültüp cerrahiyi kolaylaştırmayı ve gözle görülmeyen yayılımı baskılamayı hedefler.

Uygulanıp uygulanmayacağına onkoloji konseyi karar verir; tedavi tamamlandıktan sonra görüntüleme tekrarlanarak ameliyat zamanlaması belirlenir.

Sigara kullananlardan ameliyat öncesinde bırakmaları istenir. Beslenme durumu bozuk olan hastalarda protein alımı destek ürünleriyle artırılır; kansızlık varsa düzeltilir. Bu hazırlık dönemi kısa görünse de iyileşme sürecini olumlu etkiler ve komplikasyon riskini azaltmaya katkı sağlar.

Ameliyat Sırasında Uygulanan Teknikler

Gastrektomi açık ya da laparoskopik yöntemle yapılabilir. Açık ameliyatta karın orta hattından bir kesi ile girilir. Kapalı yöntemde ise birkaç küçük delikten yerleştirilen kamera ve aletlerle çalışılır; kesiler küçük olduğu için ameliyat sonrası ağrı genellikle daha az olur ve ayağa kalkma daha erken gerçekleşir.

Yöntem seçimi tümörün evresine, yerleşimine, hastanın kilosuna ve daha önce geçirdiği karın ameliyatlarına göre yapılır. Kapalı başlanan bir girişim, gerektiğinde açığa dönülerek tamamlanabilir; bu bir aksaklık değil, güvenliği önceleyen bir karardır.

Doğru tercihin yapılabilmesi için hastanın ameliyat öncesinde deneyimli bir Samsun genel cerrah tarafından ayrıntılı biçimde değerlendirilmesi gerekir.

Ana adımlar her iki yöntemde de benzerdir: mide besleyici damarlarıyla birlikte serbestleştirilir, tümörlü bölüm sağlam doku payıyla çıkarılır, lenf bezleri toplanır ve sindirim yolu yeniden birleştirilir. Süre, girişimin kapsamına ve karşılaşılan bulgulara göre değişir.

Ameliyat genel anestezi altında yapılır. Anestezi ekibi süre boyunca solunum, dolaşım ve sıvı dengesini izler. Girişim tamamlandığında hasta uyandırma odasında takip edilir; genel durumu uygun olan hastalar servise, daha yakın izlem gerekenler ise yoğun bakıma alınır.

Postoperatif Takip ve İyileşme Dönemi

Ameliyattan sonraki ilk günlerde amaç, hastayı erken hareketlendirmek ve ağrıyı kontrol altında tutmaktır. Yatak istirahati uzadıkça akciğer sorunları ve damar tıkanıklığı riski artar; bu nedenle hastalar genellikle ilk gün içinde ayağa kaldırılır ve solunum egzersizleri öğretilir.

Ağrı kontrolü, hastanın derin nefes alabilmesi ve rahat hareket edebilmesi açısından belirleyicidir. Bu amaçla damar yolundan verilen ağrı kesiciler ya da bölgesel yöntemler kullanılır. Ağrının yeterince azalmadığı durumlar tedavi ekibine bildirilir; uygulanan doz ve yöntem hastanın yanıtına göre yeniden düzenlenir.

Beslenmeye kademeli geçilir. Önce berrak sıvılar, tolere edildikçe yumuşak gıdalar başlanır. Ateş, nabız, karın muayenesi, dren takibi ve yara kontrolü her gün yapılır. Laboratuvar değerleri, iyileşmenin seyrini izlemek amacıyla belirli aralıklarla tekrarlanır.

Hastanede kalış süresi çoğu hastada birkaç gündür; girişimin kapsamı ve iyileşme hızına göre uzayabilir. Taburculukta yara bakımı, beslenme planı ve kontrol randevuları yazılı olarak verilir. Patoloji sonucu çıktığında ek tedavi gerekip gerekmediği yeniden değerlendirilir.

Evde ateş yükselmesi, artan karın ağrısı, kusma, yara yerinde kızarıklık ya da akıntı fark eden hastaların beklemeden hastaneye başvurması gerekir. Bu bulguların erken bildirilmesi, sorunun küçük bir müdahaleyle çözülebildiği aşamada ele alınmasını sağlar. İlk kontrol randevusu genellikle taburculuktan kısa süre sonraya planlanır.

Besin Emilimi ve Vitamin Eksikliği Yönetimi

Mide çıkarıldıktan sonra bazı besin öğelerinin emilimi doğrudan etkilenir.

Midenin tamamı alınan hastalarda B12 vitamininin emilimi için gereken iç faktör üretilmediğinden bu vitaminin ömür boyu dışarıdan alınması gerekir. Demir, kalsiyum ve D vitamini düzeyleri de düzenli aralıklarla izlenir.

Günlük beslenmede uygulanan temel kurallar şunlardır:

• Öğünleri küçültüp güne altı-sekiz öğüne yaymak
• Her öğünde bir protein kaynağına yer vermek
• Lokmaları iyice çiğnemek ve yavaş yemek
• Sıvıları öğün sırasında değil, öğün aralarında almak
• Şekerli ve yoğun karbonhidratlı gıdalardan kaçınmak
• Yağlı ve baharatlı yiyecekleri ilk dönemde sınırlamak

Kan değerleri kontrollerde takip edilir; eksiklik saptandığında hekim uygun destek biçimini belirler. Bu destekler kimi zaman ağızdan alınan tabletlerle, kimi zaman damar yolundan verilen ilaç uygulamalarıyla sağlanır.

Kendi kendine vitamin kullanımı yerine dozun ve sürenin hekim tarafından ayarlanması daha güvenlidir.

Bazı hastalarda süt ürünlerine karşı geçici bir hassasiyet gelişebilir; bu durumda ürünler küçük miktarlarla denenir. Yeterli protein alınamadığı dönemlerde hekim ya da diyetisyen önerisiyle destek içecekleri kullanılabilir.

Kilonun düzenli aralıklarla ölçülüp kaydedilmesi, beslenme planının yeterli olup olmadığını gösterir. Beklenenden hızlı kilo kaybında plan yeniden düzenlenir.

Fiziksel Aktivite ve Sosyal Dönüş

Ameliyat sonrasında hareket, iyileşmeyi hızlandıran unsurların başında gelir. Hastaların çoğu birkaç hafta içinde günlük aktivitelerine döner; ancak yorgunluk hissi bir süre daha devam edebilir.

Kısa yürüyüşlerle başlayıp mesafeyi kademeli artırmak, hem kas gücünü hem iştahı destekler.

Ağır kaldırma ve karın kaslarını zorlayan hareketler, kesi bölgesinin iyileşmesi tamamlanana kadar sınırlandırılır. Bu sürenin uzunluğu girişimin türüne ve kesi biçimine göre değişir; net süreyi kontrol muayenesinde hekim belirler. Araç kullanımı ise ağrı kesici ihtiyacı azaldıktan ve dikkat normale döndükten sonra gündeme gelir.

Yürüyüşe ek olarak hafif direnç egzersizleri, ameliyat sonrası dönemde görülen kas kaybını sınırlamaya yardımcı olur. Hangi egzersizin ne zaman başlanabileceği kontrol muayenesinde belirlenir. Yorgunluk arttığında ara vermek, programı zorlayarak sürdürmeye çalışmaktan daha doğru bir yaklaşımdır.

İşe dönüş masa başı çalışanlarda daha erken, bedenen yorucu işlerde daha geç olur. Bu dönemde iştahsızlık, tat değişikliği ve kilo kaybı sık görülür; aile desteği ve gerektiğinde psikolojik destek süreci kolaylaştırır. Onkolojik takip randevuları aksatılmadan sürdürülür.

Sosyal hayata dönerken en çok zorlayan konulardan biri, dışarıda yemek yeme düzenidir. Küçük porsiyon isteyebilmek, yanında hafif atıştırmalık bulundurmak ve öğün saatlerini önceden planlamak bu zorluğu azaltır. Uyku düzeninin korunması ve sigaradan uzak durulması da toparlanma sürecini destekler.

Anastomoz Sızıntısı ve Tedavisi

Anastomoz sızıntısı, ameliyatta oluşturulan ağızlaştırma hattından sindirim içeriğinin karın boşluğuna kaçmasıdır. Genellikle ilk günlerde ortaya çıkar. Ateş, karın ağrısı, nabız yüksekliği, dren içeriğinde değişiklik ve genel durumda bozulma tipik uyarı bulgularıdır.

Tanı, kontrastlı görüntüleme ve laboratuvar bulgularının birlikte değerlendirilmesiyle konur. Tedavi, kaçağın büyüklüğüne ve hastanın durumuna göre planlanır.

Küçük sızıntılarda ağızdan beslenmeye ara verilip damar yolundan beslenme desteği ile antibiyotik tedavisi yeterli olabilir.

Sıvı birikimi varsa görüntüleme eşliğinde dren yerleştirilir. Bazı hastalarda endoskopik yöntemlerle kapatma denenir. Geniş kaçaklarda ya da genel durumu bozulan hastalarda yeniden ameliyat gerekebilir.

Hangi yolun seçileceğine, bulguların seyrine bakılarak cerrah tarafından karar verilir.

Bu dönemde beslenme desteğinin kesintisiz sürdürülmesi iyileşmeyi doğrudan etkiler; protein ve kalori açığı, dokunun onarım kapasitesini düşürür.

Kaçak kapandıktan sonra ağızdan beslenmeye yeniden kademeli geçilir ve hasta bir süre daha yakından izlenir. Bu süreçte ateş takibi ve kan değerlerinin izlenmesi, iyileşmenin yönünü gösteren en somut göstergelerdir.

Dumping Sendromu ve Diyet Yönetimi

Dumping sendromu, mide ameliyatı sonrasında besinlerin ince bağırsağa hızla geçmesiyle ortaya çıkan şikâyetler bütünüdür.

Erken ve geç olmak üzere iki biçimde görülür. Ortaya çıkışı beslenme düzeniyle yakından ilişkilidir ve çoğu hastada diyet düzenlemesiyle kontrol altına alınabilir.

Yönetimin ilk basamağı ilaç değil, beslenme düzenlemesidir. Şekerli içecekler ve yoğun karbonhidrat içeren gıdalar azaltılır, öğünler küçültülüp sıklaştırılır, sıvı alımı öğün aralarına kaydırılır.

Yemekten sonra kısa süre uzanmak, erken dönemde görülen şikâyetleri hafifletebilir.

Hangi yiyeceğin şikâyet oluşturduğunu belirlemek için kısa süreli beslenme günlüğü tutmak yol gösterir. Böylece tetikleyici gıdalar kişiye özel biçimde ayıklanır ve gereksiz kısıtlamalardan kaçınılır.

Günlük, kontrol muayenesinde hekim ve diyetisyenle birlikte gözden geçirilir.

Diyet düzenlemesine rağmen şikâyetleri süren hastalarda ek tedaviler değerlendirilir. Bu noktada ilaç seçenekleri ve ileri incelemeler gündeme gelebilir; karar hekim değerlendirmesiyle verilir.

Şikâyetler çoğu hastada zamanla azalır, ancak yeni beslenme alışkanlıklarının kalıcı hale gelmesi gerekir. Geç dumping yaşayanlarda öğün aralarının uzamaması da önemlidir.